دانلود مقاله شناخت درمان غیرمستقیم

تاریخچه بیمه سلامت در ایران

پیش درآمد

نظام کنونی بیمه خدمات درمانی در ایران دستاورد تلاش ها و تجربه هایی است که در مدت بیش از هفتاد سال اندوخته شده است. خاستگاه بیمه خدمات درمانی در ایران، نظام بیمه اجتماعی بوده است و این دو همراه و همپای یکدیگر رشد کرده و تکامل یافته اند. نقاط ضعف و قوت این دو نیز به یکدیگر اثرگذار و اثرپذیر بوده است. به طور کلی روند پیدایش و تکامل بیمه‌ی اجتماعی و بیمه خدمات درمانی در ایران را می توان در پنج دوره به شرح زیر نشان داد:

دوره اول: از سال 1309 تا 1328

در این دوره فقط حوادث و بیماری های شغلی (ناشی از کار) تحت پوشش است که در ابتدا به شکل صندوق احتیاط (پرداخت مقطوع) بوده و پس از آن شکل بیمه ای گرفته است.

دوره دوم: از سال 1328 تا 1352

در این دوره بیمه اجتماعی و برای اقشار مختلف کشور به وسیله سازمان‌ها و موسسات بیمه ای جداگانه به اجرا درآمده و خدمات درمانی هم به عنوان یکی از مهمترین تعهدات بیمه اجتماعی به صورت مستقیم ارائه می‌شده است.

دوره سوم: از سال 1353 تا 1358

در این دوره رویکرد حاکم بر نظام بهداشت و درمان و بیمه ها اجتماعی، ایجاد انتظام و یکپارچگی سازمانی، گسترش پوشش جمعیتی و توسعه دامنه تعهدات و خدمات بیمه های درمان بوده است.

دوره چهارم: از سال 1358 تا 1372

در این دوره گرایش به محرومیت زدایی، توسعه تسهیلات و امکانات بهداشتی و درمانی و افزایش دسترسی به خدمات بهداشتی و درمانی دولتی در نقاط مختلف کشور بخصوص روستا در صدر برنامه‌های نظام بهداشت و خدمات کشور بوده است.

دوره پنجم: از سال 1372 به بعد

در این دوره استراتژی اصلی بخش بهداشت و درمان و تامین اجتماعی این بوده که بیمه‌های اجتماعی و درمان در اولویت قرار گیرد و خدمات حمایتی فقط در موارد ضروری ارائه شوند، یارانه‌ها به طور هدفمند ارائه شود و از مشارکت بخش خصوصی و نهادهای بررسی تا حد ممکن استفاده شود.

دوره ششم: از تصویب قانون رفاه و تامین اجتماعی

در جهت ایجاد انسجام کلان سیاست های رفاهی که به منظور توسعه عدالت اجتماعی و حمایت از همه افراد کشور، در برابر رویدادهای اجتماعی، اقتصادی،‌ طبیعی و پیامدهای آن و اجرای نظام تامین اجتماعی با محوریت اصل 29 قانون اساسی وزارت رفاه و تامین اجتماعی تشکیل می شود.

پیشینه بیمه خدمات درمانی در ایران

بیمه خدمات درمانی در ایران همراه با تحولات صنعتی کشور و در قالب نظام بیمه اجتماعی شکل گرفته است. نخستین بار در سال 1301 با تصویب قانون استخدام کشوری، کارکنان دولت تحت پوشش بیمه اجتماعی قرار گرفتند. در این قانون، تاکید اصلی بر بیمه‌های بازنشستگی، ازکارافتادگی و فوت بود و بیمه های درمان کمتر مورد توجه قرار گرفته بود.

در سال 1309 همگام با اجرای طرح احداث راه آهن سراسری، اولین سیستم بیمه ای برای کارگران مزدبگیر در بخش خصوصی به وجود آمد.این سیستم به شکل صندوق احتیاط عمل می کرد و کارگران مزدبگیر شاغل در فعالیت‌های راهسازی (طرق و شوارع) را در ازای دریافت مبلغ اندکی حق بیمه، تحت پوشش قرار می داد.

تعهدات این صندوق محدود به حوادث و بیماری های ناشی از کار بود و در این موارد با پرداخت مبلغی مقطوع کارگران آسیب دیده را حمایت می‌کرد.

دامنه پوشش این صندوق به تدریج گسترش یافت و طی سالهای 1311 تا 1315 به ترتیب کارگران ساختمانی دولت، کارگران و مستخدمان روزمزد در کارخانجات و کارگاه‌های صنعتی و معدنی وابسته به دولت و سپس تمامی کارگران شاغل در کارخانجات و موسسات صنعتی خصوصی را تحت پوشش قرار داد. منابع مالی صندوق احتیاط تا سال 1320 فقط با حق بیمه کارگران تامین می‌شد. در سال 1320 با تصویب آئین نامه‌ای، مسئولیت حوادث ناشی از کار در مواردی که کارفرما مقصر شناخته شود، به عهده کارفرما گزارده شد به نحوی که کارفرما باید هزینه درمان و غرامت های مربوطه به ایام بیکاری، از کارافتادگی و یا فوت کارگر حادثه دیده را پرداخت می کرد و در صورت بروز حوادث اتفاقی نیز درمان کارگر حادثه دیده رایگان بود.

با تصویب لایحه بیمه اجباری کارگران در سال 1322، کارفرمایان موسسات اقتصادی، بازرگانی، صنعتی، باربری، معدنی، راه‌آهن (بطور کلی هر موسسه‌ای که حداقل 2 کارگر در استخدام خود داشت) موظف شدند کارگران خود را در مقابل حوادث و بیماری های ناشی از کار، نزد شرکت سهامی بیمه ایران بیمه کنند. حق بیمه به نسبت یک‌سوم و دوسوم به عهده کارگر و کارفرما بود. با اصلاحیه سال 1326 دامنه شمول این آیین نامه به کارگاه‌های کمتر از 20 نفر و نیز کارگران موقت نیز گسترش یافت. در همین سال اقداماتی برای پوشش بیماری‌ها و حوادث غیرناشی از کار از طریق صندوق بهداشت کارگران صورت گرفت ولی به اجرا درنیامد و تا سال 1328 همین وضع ادامه یافت.

به طور کلی بیمه اجتماعی کارگران از سال 1309 تا 1328 فقط حوادث و بیماری های ناشی از کار را پوشش می داد که در ابتدا به صورت کمک مقطوع و نقدی (صندوق احتیاط) بود و پس از آن به شکل بیمه‌ای عمل می کرد و در زمینه درمان بیماری‌ها و حوادث مستقیماً تعهداتی را پذیرفت.

در سال 1328 با بهره‌گیری از نظرات مشورتی دفتر بین‌المللی کار با اصلاحاتی در قانون کار و تشکیل «صندوق تعاون و بیمه کارگران » تعهدات بیمه از حوادث و بیماری‌های ناشی از کار فراتر رفت و تمامی حوادث بیماری‌ها و بارداری برای کارگران و افراد خانواده آنها در تعهد بیمه قرار گرفت. با وجود این به طور همزمان شرکت سهامی بیمه ایران خدمات مربوط به بیمه حوادث و بیماری‌ها ناشی از کار را ارائه می‌کرد.

در سال 1331 با تصویب قانون بیمه های اجتماعی کارگران، حالت تکامل یافته ای از بیمه های اجتماعی که منطبق با توصیه‌ها و نظرات مشورتی دفتر بین‌المللی کار نیز بود، به اجرا درآمد و برای نخستین بار در سال 1322 « سازمان بیمه های اجتماعی کارگران » برای ارائه تمامی خدمات بیمه اجتماعی به وجود آمد. این سازمان صاحبان حرف و مشاغل آزاد (خویش‌فرمایان) را نیز به طور اختیاری تحت پوشش قرار می داد. در همین زمان کارکنان دولت و نیروهای مسلح نیز هر کدام از سیستم بیمه‌ای جداگانه ای برخوردار بودند که بیشتر بر ارائه خدمات بازنشستگی، از کارافتادگی و فوت تاکید داشت.

در سال 1342 سازمان بیمه‌ای اجتماعی کارگران مسئولیت یافت که تمامی افراد شاغل در کشور را (به جز کارکنان دولت و دیگر افرادی که سیستم بیمه‌ای مجهزی داشتند) تحت پوشش بیمه‌اجتماعی قرار دهد و خدمات درمانی را به صورت « مستقیم» و « غیرمستقیم» به آنان ارائه کند.

در سال 1348 و در پس اجرای قانون اصلاحات ارضی، با تشکیل سازمان بیمه اجتماعی روستاییان ابتدا بیمه درمان پوشش های مربوط به حوادث ناشی از کار را برای روستاییان به اجرا درآمد و پس از آن کارگران شاغل در بخش کشاورزی بطور اجباری مشمول بیمه های اجتماعی قرار گرفتند. اما به دلیل فراهم نبودن بسته اجرایی بیمه اجتماعی در روستاها، این سازمان توفیق چندانی نداشت.

در اسفند ماه سال 1351 قانون تامین خدمات درمانی مستخدمان دولت به تصویب رسید و با تشکیل سازمان تامین خدمات درمانی کارکنان دولت، مسئولیت ارائه خدمات درمانی به کارکنان دولت، مستمری بگیران و خانواده آنها به این سازمان واگذار شد.

در سال 1352، کارگران شاغل در فعالیت های ساختمانی از نظر حوادث ناشی از کار به طور اجباری تحت پوشش سازمان بیمه‌های اجتماعی قرار گرفتند.

به طورکلی، طی سالهای 1328 تا 1352 بیمه اجتماعی در کشور توسعه یافت و با تشکیل سازمان‌ها و موسسات بیمه‌ای متعدد، اقشار مختلف کشور تحت پوشش در مورد اقشار مزد و حقوق‌بگیر رسمی (کارگران و کارکنان دولت) با موفقیت همراه بود ولی در مورد سایر قشرها که مبنای درآمدی معین و ثابتی نداشتند (روستاییان، کشاورزان، خویش‌فرمایان شهری) دستاورد چندانی نداشت. با وجود این، در این دوره بیمه‌های درمانی از نظر سطح تعهدات، ظرفیت ها و امکانات خدمات‌رسانی و روش‌های ارائه خدمات به بیمه‌شدگان تکامل چشمگیری یافت.

در سال 1353 وزارت رفاه اجتماعی تشکیل شد که ماموریت اصلی آن تمرکز بخشیدن به سازمان‌ها و موسسات متولی بیمه‌های اجتماعی و درمان و فراهم ساختن اجرای بیمه همگانی درمان در کشور بود.

در سال 1354 نیز سازمان تامین اجتماعی با هدف ایجاد تمرکز در امر بیمه‌های اجتماعی و پوشش اقشار مختلف کشور به وجود آمد. این سازمان تعهدات خود در زمینه بیمه‌های درمانی را باید از طریق سازمان تامین خدمات درمانی انجام می داد.

در سال 1355 با انحلال وزارت رفاه اجتماعی و تشکیل وزارت بهداری و بهزیستی، تمامی امور مربوط به بهداشت، درمان و بیمه خدمات درمانی برای همه افراد کشور (بجز نیروهای مسلح) در این وزارت متمرکز شد و این وضعیت تا سال 1369 (که سازمان تامین اجتماعی مسئولیت ارائه خدمات درمانی به بیمه شدگان خود را رسماً به عهده گرفت) ادامه یافت.

در این مدت سازمان تامین اجتماعی پس از وصول حق بیمه، سهم بیمه های درمانی جدا کرده و به طور کامل در اختیار وزارت بهداری و بهزیستی قرار می داد.

به طور کلی، طی سالهای 1353 تا 1358 تغییرات و تحولاتی به وجود آمد که از نظر سازمانی گرایش به یکپارچگی و تمرکز و از نظر محتوایی گرایش به فراگیری پوشش و جامعیت تعهدات در آن به چشم می خورد. بی تردید افزایش ناگهانی قیمت نفت در این دوره و به دنبال آن اختصاص بخش بیشتری از درآمدهای دولت به خدمات اجتماعی و رفاهی در این زمینه مؤثر بوده است که البته روستاییان (حدود 60 درصد از جمعیت کشور) سهم ناچیزی از این خدمات داشته اند.

با استقرار نظام جمهوری اسلامی از سال 1358، تامین اجتماعی به عنوان حق همگانی و تکلیف دولت در چند اصل قانون اساسی مورد تصریح و تاکید قرار گرفت و همزمان با آن برنامه های دولت در حوزه تامین اجتماعی و بیمه های درمانی عمدتاً رویکرد حمایتی به خود گرفت.

بنابراین، ضمن ادامه فعالیت سازمان بیمه گر که تا آن زمان تشکیل شده و عمدتاً اقشار مزد و حقوق بگیر رسمی را تحت پوشش داشتند، برنامه هایی برای افزایش امکانات و تسهیلات بهداشتی درمانی در نقاط محروم و روستایی، اعزام پزشکان و نیروهای تحصیل کرده بهداشتی به نقاط روستایی، احداث خانه‌های بهداشت روستا و مراکز بهداشتی درمانی شهری و روستایی در قالب «طرح گسترش شبکه‌های بهداشتی» و در راستای استراتژی سازمان جهانی بهداشت برای گسترش مراقبت‌های بهداشتی اولیه به اجرا درآمد.

دستاورد این برنامه‌ها بهبود شاخص های بهداشتی در نقاط روستایی به ویژه ازنظر دسترسی به مراقبت‌های بهداشتی اولیه بود. البته خدمات بیمارستانی هم از طریق بیمارستان‌های دولتی واقع در مرکز شهرستان با قیمت بسیار اندک یا رایگان به عموم افراد ارائه می‌شد.

به طور کلی طی سالهای 1358 تا 1372 رویکرد حمایتی و خدماتی در نظام بهداشت و درمان کشور غلبه یافت. تورم در بخش درمان در این مدت رشد بسیار اندکی داشت و البته هشت سال جنگ تحمیلی و رکود اقتصادی موجب افت شدید کیفیت و کمیت خدمات درمانی و تضعیف نظام بیمه خدمات درمانی شده بود.

از سال 1372، رویکرد بازسازی اقتصادی، آزادسازی قیمت ها و تقویت بخش خصوصی در حوزه بهداشت و درمان کشور مورد توجه قرار گرفت و به دنبال آن، برای جلوگیری از تحمیل فشار اقتصادی به مردم از ناحیه افزایش قیمت خدمات درمانی، قانون بیمه همگانی خدمات درمانی به اجرا درآمد. برمبنای این قانون، سازمان بیمه خدمات درمانی کشور تشکیل شد تا اقشاری از جمعیت کشور که تحت پوشش بیمه درمان نبودند (روستاییان، خویش فرمایان، شهری، نیازمندان، دانشجویان و...) با اتکائ به منابع مالی دولت و در موارد ممکن وصول حق بیمه، تحت پوشش قرار دهد.

ویژگی های قانون بیمه همگانی خدمات درمانی

تعیین مرجع عالی سیاستگذاری

پیشنهاد تشکیل سازمان بیمه خدمات درمانی برای تحت پوشش قرار دادن کارکنان دولت، افراد نیازمند، روستاییان و سایر گروه‌های اجتماعی

تعیین ساز و کارهای پوشش جمعیتی

تعیین ساز و کارهای تامین منابع مالی

تعیین ساز و کارهای شکل گیری مصارف بیمه از طریق تعهدات و تعیین نرخ تعرفه خدمات

همانطور که ذکر شد شرایط مربوط به اواخر دهه 60 و اوایل دهه 70 منجر به تصویب قانون بیمه همگانی خدمات درمانی گردید شاید بتوان مهمترین ویژگی این قانون را تشکیل شورای عالی بیمه خدمات درمانی دانست که با هدف اجرای سیاستگذاری واحد، برنامه‌ریزی، ایجاد هماهنگی های اجرایی، هدایت، نظارت و ارزشیابی سطح کمی و کیفی خدمات درمانی با ترکیبی از مدیران عامل سازمان‌های بیمه‌گر، ریاست سازمان نظام پزشکی (به نمایندگی از پزشکان کشور)، وزرای بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، کار و امور اجتماعی و اقتصاد و دارایی و 2 نفر نمایندگان مجلس (به عنوان ناظر) تشکیل شد. این شورا محل بحث و تصمیم گیری درباره مهمترین موضوعات بیمه خدمات درمانی از جمله سطح خدمات، نرخ حق بیمه، تعرفه خدمات درمانی و چگونگی نظارت بر اجرای بیمه خدمات درمانی است. با وجود این، تصمیم گیری درباره موضوعات یاد شده در هیئت وزیران انجام می شود و شورای عالی در این زمینه ها نقش تصمیم ساز برای هیئت وزیران را دارد.

در حال حاضر و با تشکیل وزارت رفاه و تامین اجتماعی محل تشکیل جلسات آن در وزارت رفاه وتامین اجتماعی بوده و وزیر رفاه و تامین اجتماعی نیز به جمع افراد فوق اضافه شده است.