تعادل و اختلالات آن
مقدمه :
کنترل تعادل و وضعیت بدن در زندگی روزانه عملکرد پیچیده ای است که چندین ارگان گیرنده و مراکز عصبی را درگیر می کند. در واقع، بخش دهلیزی، بینایی و رفلکس گیرنده های حسی عمقی باید در تعادل بدن درگیر باشند. نقش برجسته ای از تعامل حسی در جهت یابی را می توان در جانوری نظیر هرمی سندا (مثل حلزون) مشاهده کرد. هرمی سندا این جانور بی مهره فقط از طریق گیرنده های دوسیستم بینایی و دهلیزی تعادل را برقرار می کنند.
سیگنالهای آوران از گیرنده های نوری در چشم و از سلولهای موئی در استاتوسیت از طریق نورونهای واسطه در مجموعه گانگلیون مغزی جمع شده که در این منطقه نورونهای حرکتی در هر گانگلیون پایی عملکردی را کنترل می کند. تحریک نورونهای حرکتی باعث چرخش و حرکت پای حیوان در مسیر همانسویی شده که با چرخش حیوان به سمت نور ادامه می یابد.
بلوک دیاگرام شکل 1 بیانگر ساختار و تعادل حسی حرکتی در مغز انسان است. هر کدام از سیستم های حسی اولیه فراهم کنند، اطلاعات اولیه ای برای سیستم پردازش مرکزی هستند که درشروع این اطلاعات به یک پردازشگر مرکزی می رود که فراهم آورنده سیگنالهایی برای حرکات چشم و رفلکسهای وضعیتهای است. عملکرد کلی سیستم تحت کنترل تطبیق، به طریق مشابهی با سایر جنبه های عملکردی مغز و رفتار مرتبط است. پردازشگر تطبیقی، اطلاعات را از گیرنده های حسی متقاطع آمده از ارگانهای خاص که مسئول تعادلند، مثل حرکات چشم و یا کشش و حرکت مفاصل دریافت نموده حرکات چشمی را با بزرگ نمایی یا کوچک نمایی تطبیق می دهند. مکانیسم های تعدیل کننده یا سازگارکننده همچنین برای تعیین موقعیتهای جهت یابی همانند، نیاز به برقراری تعادل بعد از حرکت زانو، مفصل ران، شانه و یا همه با هم بسیار مفیطد و انتخاب کننده هستند. اهمتی بالینی این مکانیسم تطبیق هنگامی واضح تر می گردد که با بیماری برخورد کنیم که به هر دلیلی دچار ضایعات این سیستم شده است.
رفلکسهای دهلیزی، بینایی و حس عمقی باید در مراکز عصبی یکپارچه شوند تا وضعیت طبیعی بدن بوجود آید.
سازماندهی رفلکسهای وضعیتی :
اساس کنترل تونسیته در عضلات اسکلتی تنه و اندامها و حرکت عضلات اسکلتی، رفلکسهای میوتاکتیک یا رفکلس تاندون عمقی است. رفلکس های میوتاکتیک حاصل عضلاتی هستند که خلاف نیروی جاذبه عمل می کنند که تحت تأثیر مراکز تحریکی و مهاری فوق نخاعی هستند. (شکل 2 2)
در گربه ها دو مرکز اصلی تسهیل کننده (هسته های دهلیزی طرفی و تشکیلات مشبک فوقانی) و چهار مرکز اصلی مهاری وجود دارد (کورتکس مغزی، کانگلیوتهای قاعده ای، مخچه و تشکیلات مشبک تحتانی) ورودی تعادل که از مناطق مختلف مغزی وارد می شود، تعیین کننده میزان تونسیته عضلانی است که خلاف جهت جاذبه عمل می کنند، اگر یکی از آنها را مثلاً اثر مهاری کورتکس پیشانی و گانگلیون قاعده ای را در مغز حیوانی بگذارد و ارتباط مغز میانی و مغز فوقانی قطع شود وضعیت خامی در انقباض عضلانی که در خلاف جاذبه عمل می کنند بوجود می آید که باعث سفتی عضلات می شود.
سیستم وستیبول نقش مهمی را در افزایش میزان تونسیته عضلانی تا زمانی که تحریکاتی در گوش داخلی وجود دارد، انجام می دهد. ساختار گوش میانی یا هسته های وستیبولار طرفیِ طرف مقابل موجب کاهش تونسیته به صورت همانسویی می گردد که باعص تغییر ورودی به سلولهای شاخه قدامی در هسته های وستیبولار همانسویی می شود.
تمامی دانسته های مربوط به گوش در مورد نقش وستیبولار در تونسیته وضعیتی، حاصل مطالعه بر روی نمونه های حیوانی است. تونسیته بازکننده (در عضله) در گربه توسط تغییر وضعیت سر در فضا به خوبی مشخص می شود. تونسیته در حالتی که حیوان در وضعیت طاق باز (در حالتی که دهان در زاویه 95 بالاتر نسبت به افق باشد، وقتی رو به شکم قرار بگیرد و نیز هنگامی که سر به گونه ای باشد که دهان در زاویه 45 زیر افق قرار گیرد) می باشد. در وضعیت ماکزیمم یا حداکثر قرار می گیرد. وضعیت بینابینی در چرخش بدن حیوان نسبت به محور طولی و عرضی است و موجب ایجاد حالت تونسیته متوسط می گردد. اگر سر حیوان بالا باشد (بدون کشش گردن) کشش عضلات جلوی پا افزایش می یابد و کج کردن سر به سمت پایین موجب کاهش تونسیته کششی و جمع شدن عضلات جلوی پاها می گردد.
این رفلکسهای تونسیته گوش داخلی که بواسطه راههایی است که از اتولیتیک عبور می کند، در حیوان یا انسان سالم وجود ندارد. چون تحت تأثیر اثر مهاری مراکز بالای کورتکس قرار دارد. (شکل 22)
این رفلکس ها را می توان در نوزادان نارس و نیز در بزرگسالانی که ضایعه در ساقه مغز یا در مراکز عصبی بالاتر دارند، دید.
شرح حال بیمار مثلاً به عدم تعادل :
بیماران معمولاً از واژه گیجی برای توضیح حس عدم تعادل فقط در مواردی که ایستاده یا راه می رود و به احساس غیرطبیعی سر ربطی ندارد، استفاده می کنند.
واژه گیجی و عدم تعادل معمولاً مربوط به ضایعه ای مرتبط با ساختارهای مرکزی و محیطی وستیبولار است.
شدت این علائم به دنبال ضایعه وسستیبولار مربوطه و وابسته به چند عامل است:
1 وسعت ضایعه
2 یک طرف یا دوطرفه بودن ضایعه
3 سرعتی که کاهش در عملکرد روی می دهد.
در ضایعات وستیبولار یک طرفه یا دوطرفه ، عدم تعادل می تواند بدون احساس گیجی هم وجود داشته باشد.
بیمارانی که به کندی عملکرد وستیبولار خود را به صورت دوطرفه از دست می دهند. (مثلاً در اثر داروهای اتوتوکسیک) شکایت از گیجی ندارند اما نوساناتی همراه با حرکت سر و بی ثباتی، در حین راه رفتن دارند. (به علت کاهش رفلکس های دهلیزی چشمی و دهلیزی نخاعی) . اگر بیمار به کندی عملکرد وستیبولار خود را در یک طرف طی یک دوره چند ماهه تا یک ساله از دست بدهد، (به علت نورونیوم اکوستیک) علائم و نشانه ها ممکن است در حداقل سطح قرار بگیرد، این بیماران غالباً احساس تهوع، عدم تعادل و بی ثباتی را در حالت ایستاده بیان می کنند و ندرتاً از گیجی شاکی هستند.
از سوی دیگر کاهش ناگهانی در عملکرد یک طرفه وستیبولار یک رخداد بسیار ناخوشایند است. شکایت بیمار گیجی شدید، تهوع همراه با رنگ پریدگی، تعریق زیاد و استفراغ به صورت مکرر است (نیستاگموس خود به خودی، دید و بینایی را نیز درگیر می کند.) این علائم و نشانه ها قابل تغییرند، مکانیسم های جبران کننده و پروسه جبرانی آن معمولاً به طور سریع فعال می گردد. بعد از مدتی بیمار به عدم تعادل عادت کرده و طی پروسه هایی جبران سازی می کند که نیازمند سلامت سیستم بینایی و حس عمقی، در گردن و اندامها و حس کامل، در اندامهای تحتانی است، مسیرهای وستیبولار مرکزی یکپارچه عمل می کنند و تخریب در این نواحی کمتر بهبود می یابد. وضعیت کلی سلامتی بیمار قبل ازشروع عدم تعادل باید دقیقاً مورد بررسی قرار بگیرد.
بیشتر بیماری های سیستمیک می توانند با گیجی و عدم تعادل همراه باشند که این مسئله به علت درگیری نسبی کل سیستم های جهت یابی بدن یا به علت کاهش ظرفیت سیستم های در ارتباط با مواجهه اطلاعاتی از سیستم های جهت یابی است. باید تاریخچه دقیقی از داروهای مصرفی بیماری که شکایت از عدم تعادل دارد گرفته شود که نقش حیاتی دارد. داروهای اتوتوکسیک مثل آنتی بیوتیکهای آمینوگلیکوزیدها و سالسیلات باعث اختلال در راه رفتن و حفظ تعادل و اختلال در اسیلو بسیار می شود که به علت تخریب سیستم تعادلی است. داروهای ضد فشار خون می توانند باعث گیجی و عدم تعادل به دنبال ایستادن شوند که به علت افت فشار خون وضعیتی است الکل و فنیتوئین موجب عدم تعادل حاد برگشت پذیر می شوند ولی استفاده طولانی مدت باعث عدم تعادل غیرقابل برگشت به علت تخریب نورونهای مخچه می شوند. داروهای آرام بخش مثل پاربیتورات، بنزودپازپان و فنویتازین می توانند موجب گیجی و عدم تعادل شوند که بیمار آن را تیرگی شعور گزارش می کند. این حالت احتمالاً بدلیل افسردگی منتثری است که کل CNS را بویژه مراکزی که مربوط به درک حس می باشند را فرا می گیرد.
بیماری های روانی بطور معمول با گیجی و عدم تعادل همراه هستند. احساس جداشدگی از خود مثلاً فرد می گوید من بدنم را ترک کرده ام. بیماران روانی از کلماتی نظیر شناوربودن و تلوتلوخوردن برای توصیف حالات خود استفاده می کنند. آنها ممکن است به مواردی مثل احساس عدم تعادل همانند احساس سقوط از بلندی و تلوتلوخوردن و حتی به احساس چرخش در درون سر اشاره کنند که با سرگیجه متفاوت است. چرا که این حس با حرکت محیط ونیستاگموس همراه نیست. رخداد و دوره های گیجی و عدم تعادل می توانند در اثر مجموعه ای از تحریکات حسی بوجود آیند، مثل رانندگی روی یک تپه، قدم زدن روی یک سطح صاف و براق، نگاه کردن به یک قطار در حال حرکت و یا در مواردی نظیر موقعیتهای خاص اجتماعی مثل غذا خوردن در رستوران، خرید در یک فروشگاه بزرگ، گوش دادن یا مراجعه به پذیرش یک هتل، این نشانه ها می تواند بعد از یک دوره فشار روحی روانی، بروز کند به خصوص بعد از مرگ عزیزی یا بعد از یک بیماری سخت برای بیمار می تواند تا ماهها یا سالها ادامه یابد.
ارزیابی بالینی راه رفتن و تعادل :
تعادل و حفظ آن پروسه پیچیده ای است که نیازمند دریافت و درک متقابل سیگنالهای حسی در مراکز مختلف مغز بصورت دقیق و ظریف است. چون بخش های مختلفی در سیستم عصبی محیطی و مرکزی ممکن است باعث عدم تعادل فرد شوند، بررسی های بالینی برای تشخیص بیماری باید از نظر راه رفتن، ایستادن، هماهنگی حرکتی، رفلکسهای تاندونی و سیستم حسی به خوبی انجام بگیرد.
معاینه بیمار از نظر تعادل باید شامل ارزیابی دقیق راه رفتن، ایستادن، هماهنگی حرکتی اندامها، رفلکسها و عملکردهای حسی باشد.
ارزیابی راه رفتن و تعادل باید در حین راه رفتن طبیعی در یک محوطه باز که دارای امکاناتی برای بررسی طرز راه رتفن فرد مورد مطالعه است انجام گیرد. این بررسی و مشاهده طول قدمها، فاصله عرضی پاها از یکدیگر، وضعیت کلی بدن و حرکات همراه بویژه در هنگامی که بیمار به انتهای اتاق می رسد و هنگامی که می خواهد برگردد و نحوه چرخش بیمار باید دقیقاً بررسی شود. از بیمار می خواهیم که آزمون Heel _ to _ toe را انجام بدهد. زیرا با مثبت بودن این آزمون می توان به نقص CNS خصوصاً ضایعه مخچه ای شک کرد.
(شکل 31)
(شکل 463)
با این حال این نکته مهم را باید به خاطر سپرد که افراد سالمند طبیعی به علت وضعیت خاص تاندونها دارای طرز راه رفتن مخصوصی هستند، این تست را خوب انجام نمی دهند.
رومبرگ برای اولین بار به این مسئله پی برد که بیماران با اُفت عملکرد گیرنده های حس عمقی به علت اختلالات خاص نمی تواند هنگامی که چشم خود را می بندد پاهای خود را کنار هم جفت کرده و بایستند. بارانی بعدها تأکید کرد که اثر مهم وستیبولار در فهم موقعیت رومبرگ آن است که حتماً چشم ها بسته باشد. بیماران با ضایعه مخچه ای اغلب قادر نیستند که حتی با چشم باز در موقعیت رومبرگ قرار گیرند.
تخریب در سیستم های وستیبولار، حس عمقی یا بینایی اغلب موجب ناهنجاریهایی در طرز راه رفتن بیمار مثلاً تغییر در طول گام ها فاصله پاها از همؤ ریتم راه رفتن و وقتی که بیمار می خواهد برگردد به آرامی اینکار را انجام می دهند، می شود.
تفاوتها در حالات مختلف بررسی، نمود می یابد. مثلاً بررسی تعداد قدمهایی که بیمار می تواند بردارد و یا مدت زمانی که بیمار قادر به ایستادن است چند ثانیه است. همچنین اندازه گیری زمانی که بیمار قادر است در یک مسیر مشخص راه برود. البته توانایی انجام این آزمونها با افزایش سن کاهش یافته ولی با پیشرفت بیماری این تستها بسیار مختل می شوند. البته تفاوتهای فردی نیز براساس سن و جنس و … وجود دارد و هنوز هنجاریابی نشده است. ارزیابی دیگر به نام tinettigait وجود دارد که تعادل و وضعیت تعادل را نشان می دهد. احتمالاً بهترین آزمون نیمه کمی برای ارزیابی راه رفتن و تعادل آزمون راه رفتن و تعادل tinetti است. معیار براساس قواعدی مثل:
1 سرعت راه رفتن
2 طول گامها و هماهنگی آنها
3 حفظ تعادل در حالت ایستادن و تغییر مسیر با چشم های باز و بسته انجام می شود.
انجام تست tinetti خوب است. زیرا وقتی بیماران مسن از نظر کیفی بررسی می شوند می تواند نشان دهد که این افراد مسن چقدر در معرض سقوط و زمین خوردن هستند.
چگونگی راه رفتن و تعادل در ضایعات مناطق مختلف :
اختلالات حسی
تا زمانی که سیستم های حسی عمقی، دهلیزی و سیستم بینایی منابع اطلاعاتی در مورد موقعیت سر و بدن در فضا هستند، هرگونه ضایعه در سیستم آوران آنها می تواند منجر به عدم تعادل و عدم توانایی و حفظ تعادل در حین راه رفتن شود به عنوان یک قاعده کلی اختلالات راه رفتن همراه با کاهش ورودی حسی خفیفتر از دیگر اختلالات راه رفتن است و بنابراین تشخیص براساس آزمایش مشکل است. علائم شایع آن، ایستادن عریض، کوتاه شدن قدم ها، دقت در چرخش و کند بودن سرعت چرخش است. (جدول 1) نوت و همکارانش این پدیده را «راه رفتن محتاطانه» نامیدند. بیماران دارای مشکل در سیستم وستیبول یا گیرنده های حس عمقی افرادی وابسته به بینایی هستند. لذا علائم و نشانه ها در تاریکی و یا با چشم بسته بسیار بدتر خواهد بود. (براساس تست وضعیت رومبرگ)
جدول 1 چگونگی اختلالات راه رفتن در افراد مسن :
خصوصیات اختلالات راه رفتن
طبقه بندی
راه رفتن محتاطانه، ایستادن عریض، کاهش طول قدمها و چرخش کند و با تأمل
اختلالات حسی
رشد متفاوت عضلات پا، کاهش کلی، معدود شدن و کاهش فاصله پاها و قفل شدن زانو
اختلالات عضلانی اسکلتی
راه رفتن آرام، عدم ثبات truncal ، رفلکسهای موقعیتی افزایش یافته
اختلالات مخچه ای
خشک شدگی، سخت شدگی و فقدان حرکات یکپارچه
اختلالات گانگلیون قاعده ای
آپراکسی در راه رفتن، کشیدن پا روی زمین در حین راه رفتن، پاهای چسبیده به زمین
اختلالات کورتکس و مراکز ساب کورتیکال و ماده سفید فرونتال
عمکرد سیستم بینایی و حس عمقی معمولاً به عنوان بخشی از آزمون ها در ارزیابی نورولوژیک در نظر گرفته می شود، کاهش در توزیع حسی بصورت جوراب یا دستکش براقی نشانگر نروپاتی محیطی است. برای ارزیابی حدت بینایی بهترین سنجش استفاده از چارت استاندارد حدت بینایی است.
ارزیابی های وستیبولار افراد بستری بسیار دشوارتر است چرا که سیستم وستیبولار با دیگر سیستم های حسی حرکتی همپوشانی پیدا کرده است. از نظر تئوریکی و طبق چارتهای موجود روشهایی برای بررسی افراد بستری هست. اما در تجربه و در عمل دو روش مفید برای ارزیابی بیماران بستری، به نام آزمون head _ thrust و آزمون پویایی حدت بینایی وجود دارد. در هنگام آزمون head thrust بیمار روی بینی معاینه کننده بطور ثابت نگاه می کند و در همین حال سر خود را به یک سمت و سپس به سوی دیگر می چرخاند. بطور طبیعی چشم اساساً با ثابت شدن بر روی هدف موردنظر به آرامی در حدقه حرکت می کند. فرد مبتلا به کاهش عملکرد سیستم وستیبولار نیاز دارند که چندین حرکت سریع ساکاریک را برای ادامه ثبات بینایی خود در یک طرف با ضایعات یک طرفه و در دو طرف با ضایعات دو طرفه انجام بدهند.
برای آزمون پویایی حدت بینایی بیمار به صورت متناوب سر خود را به عقب و جلو حرکت می دهد. (با سرعتی بالاتر از یک دور در ثانیه) در حالیکه مشغول خواندن یک چارت استاندارد بینایی است. اُفت در حدت بینایی با تکان دادن سر در بیش از دو خط چارت، بیانگر کاهش دو طرفه وستیبولار است.
دو آزمون مهم و کاربردی دیگر برای بررسی عملکرد وستیبولار آزمون head _ thrust پویایی حدت بینایی است.
اختلالات عضلانی اسکلتی
هر بیماری که از عدم تعادل شاکی است باید مجموعه آزمونهایی مثل ارزیابی های دقیق کششی و تحرکِ مفصل اندام های تحتانی برای او انجام شود. علاوه بر آزمون کشش عضلات از بیمار می خواهیم از روی صندلی بدون کمک گرفتن از دستها بلند شود و از پله بالا و پایین برود در مسیر یک خط مستقیم در حالیکه پاشنه یی را که به جلو برداشته شده مماس بر پنجره های پای عصبی قرار دارد راه برود. ضعف و سختی عضلات پاروکسیمال با تعداد زیادی از بیماری های نورولوژیک و بیماری های سیستمیک بدن مرتبط است.
بیماری های عضلانی اسکلتی در افراد سالمند بیشتر و شایع تر است. عدم تحرک مناسب و انجام حرکات تکراری موجب سختی مفاصل و کاهش کشش ناشی از تحرک کم، موجب ضعف و سختی بیشتر سیستم عضلانی اسکلتی می گردد. بیماران مبتلا به مشکلات عضلانی اسکلتی در ایستادن از حالت نشسته مشکل دارند، آهسته راه می روند و حالت سردرگمی حرکتی دارند. علائم ظهور یافته در اندامها اینگونه است که برای غلبه بر ضعف پاروکسیمال مفاصل پا، زانوی آنها قفل می شود.
اختلالات مخچه ای
با اینکه مخچه را بعنوان مرکز تعادل در مغز می شناسیم، هنوز از نظر عملکردی بخش کمی از آن شناخته شده است. از نظر عملکردی مخچه می تواند به دو بخش بزرگ تقسیم شود: ساختارهای خط وسط (ورمیس و لبهای فولوکوندولار) که بخشهای مهم در حفظ تعادل هستند.
و نیمکره ها یا hemispher که کنترل کننده هماهنگی حرکت دست ها و پاها می باشند و ساختارهای خط وسط را درگیر می کند. ضایعاتی که منجر به عدم تعادل Truncal گردد به طور معمول در ساختارهای خط وسط قرار دارند (به صورت اختصاصی تر در وریس قدامی یا منطقه فولوکولونودولار). از ویژگی های این نوع ضایعات، راه رفتن همراه آتاکسی wide _ base است که به راحتی آن را از دیگر بیماری ها افتارق می دهد. (جدول 1).
برخلاف بیماران مبتلا به نوروپاتی های محیطی و نقایص وستیبولار دو طرفه بیماران مبتلا به ضایعات مخچه ای قادر نیستند. از بینایی خود برای برقراری تعادل بهره ببرند. به همین دلیل راه رفتن آنها حتی با دید کامل با مشکل بسیاری همراه است. برخی بیماران با ضایعات لوب قدامی مخچه مشخصه خاصی دارند و آن وجود لرزش وضعیتی با فرکانس 3 هرتز است.