دانلود تحقیق درد

آینده مقوله درد[1]

این مقاله بر اساس ارایه مطالب ملاقات انجمن در نیوانگلند در فوریه 2000 میلادی نگارش شده است.

سال‌های قبل از 1960، تا قبل از 1960 میلادی هیچ متخصص دردی وجود نداشت. در زمینه درد فقط یک کتاب مرجع منتشر شده بود که چاپ اول کنترل درد توسط Bonica است که در سال 1953 به انتشار رسیده است. این کتاب تقریباً حاصل فعالیت‌های یک نفر بود. در آن زمان هیچ ژورنالی در زمینه درد یا آزمایشگاههای مختص مطالعات روی مسأله درد، و یا برنامه‌های تأمین هزینه جهت انجام تحقیقات بیشتر در این زمینه و یا برای آموزش پزشان وجود نداشت. تحقیقات فیزیولوژیک اکثراً روی داوطلبان سالم و فقط تعداد اندکی از آنها روی بیماران انجام می‌شد. آنچه به عنوان درد از آن ذکر می‌شود در واقع درک حس ناخوشایند[2] بود. تعداد کمی از پیشروهای این معلم مانند Leniche، Noordeubos و Liringston از سایر همکاران خود جلوتر بودند. این افراد همگی جراح بوده اند. Liringston که دارای یک آزمایشاه درد بوده است و بررسی‌های بالینی و مطالعات و فرضیات خود را در 1943 منتشر ساخت. Beecher روی پاسخ به دارونماها تحقیق کرده است. Bonica خود را فردی خود آموخته، در دوران سربازی عنوان کرده است. مراجع مختلف پزشکی، جراحی و یا سایر تخصص‌ها مسأله کنترل درد را ندرتاً عنوان و یا مطرح می‌کردند. درد همیشه جزو محصولات جانبی حالات مرضی و بیماری‌ها شاخته می‌شد و باور بر این بود که درمان مناسب بیماری باعث تسکین درد خواهد شد. سیستم عصبی حسی نیز به مانند یک سیستم حاوی سیم‌های ارتباطی پالیو که فقط الیپالس‌ها را به مغز منتقل می‌نمایند شناخته می‌شد.

سالهای 1960 تا 1970 . در سال 1960 بونیکا به عنوان رئیس هیأت مدیره بیهوشی در دانشاه واشنگتن شروع به کار کرده و بدنبال آن فعالیت‌های بین‌المللی خود را در زمینه تحقیقات روی درد و کنترل آن آغاز کرد. چنین حرکتی درست در زمانی اتفاق افتاد که دانشکده‌های پزشکی و مراکز بهداشتی درمانی دانشگاهی رشد سریعی داشته و مؤسسه ملی سلامتی[3] سریعاً در حال گسترش بود. اینها همه باعث راحتی و کثرت بودجه در دسترس جهت انجام تحقیقات شد. برنامه‌های تحقیقاتی اختصاصی در زمینه درد بطور گسترده‌ای در سرتاسر جهان انجام می‌شد. در سال 1965 فرضیه دریچه ای[4] Melzack-wall در مجله علم منتشر شد. تأثیر این فرضیه روی فعالیت‌های بالینی و تحقیقاتی بسیار وسیع و گسترده بود. سیستم عصبی به عنوان محل پرورش اطلاعات حسی چه در محل سیناپس اولیه و چه در مغز شناخته شد. تعداد مقالات ژورنالها که به مقوله درد می‌پرداختند شروع به افزایش نمود اما کتب مرجع همچنان به درد به عنوان یک مشکل و مسأله با اهمیت بالینی نگاه نمی‌کردند.

سالهای 1970 تا 1980. در ماه می 1973 بونیکا اولین سمپوزیوم بین المللی درد را در واشنگتن برگزار کرد. حرکت‌ها و فعالیت‌های مربوط به مسأله درد که در آن سالها شروع شدند همگی تا حد بسیار زیادی در اثر فعالیت‌های وی صورت گرفتند. انجمن مطالعه و بررسی جهانی درد در واقع از این سمپوزیوم زاده شد. علاوه بر آن، در این سمپوزیوم سایر مسایل مربوط به این انجمن از جمله ژورنال درد و گروههای همکار آن، کمیته‌های مختلف، کنگره‌های سه سالانه و گزارشات ملی نیز مشخص و راه‌اندازی شدند. مجلات دیگری نیز توسط افرادی با اطلاعات تخصصی لازم و یا امکانات منطقه‌ای شروع به انتشار کردند. برخورد بیولوژیک – روان شناختی – اجتماعی جایگزین برخورد بیومدیکال با مسأله درد شد و نیاز به برخورد چند رشته‌ای و همه جانبه با درمان درد به صورت اصول اولیه و پایه کنترل درد در آمد. پرورش و تحلیل اطلاعات آوردن به عنوان یک اصل و نه یک استثناء بطور گسترده‌ای تحت توجه قرار گرفت. پژوهش‌ها روی مسأله درد سریعاً رو به افزایش گذاشند ولی مدل‌های حیوانی جهت بررسی دردهای مزمدن که مهم ترین مشکل بیماران بود هنوز ابداع نشده بودند. مؤسسه ملی سلامتی نهایتاً متوجه شد که تحقیق روی مسأله درد در حیطه فعالیت‌های آن قرار گرفته و لذا شروع به پشتیبانی از چنین مطالعاتی نمود. آموزش و نیز برنامه‌های بازآموزی مداوم بطور شایع‌تری بزگزار می‌شدند. مقالات تحقیقاتی در زمینه درد سریعاً از نظر تعداد و نیز کیفیت پیشرفت کرده، نهایتاً تعداد معدودی از کتب مرجع نیز درد را به عنوان یک موضوع مهم بالینی مورد توجه قرار دادند.

سالهای 1980-1990. مانند تمام سایر جنبه‌های علوم اعصاب[5] ، تحقیقات مربوط به درد در این دهه بطور انفجارآمیزی افزایش یافتند. استانداردها و خط‌مشی‌های مشخصی برای آموزش‌های بالینی و مواظبت از بیماران طرح شد. تعداد کتب و مقالات علمی در زمینه درد افزایش یافته و ترمینولوژی درد به حالت استاندارد درآمد. امکان بررسی‌های بالینی چند مرکزی فراهم شده و خدمات تسکینی به صورت تخصصی مجزا در آمده و به خاطر افزایش روز به روز جمعیت افراد مسن در اکثر کشورها چنین خدماتی بیشتر مورد توجه قرار گرفتند. در ایالات متحده در ابتدا چنین طرز تفکری به خوبی از استقبال برخوردار شد. در ایالات متحده، خدمات بهداشتی و نیز هزینه‌ها و توجیهات مربوط به خدمات بهداشتی به صورت موضوعاتی شایع برای ژورنالیستها و سیاستمداران درآمد. این سرویس خدمات ارایه شده به بیمار نبود که احتیاج به بررسی و مدیریت داشت بلکه هزینه‌های ارایه چنین خدماتی بود که تحت بررسی و کنترل قرار گرفتند. کشورهای دیگر به روش‌های مختلفی روی این مسایل کار کردند. چنین مسایلی قبل از این که اطلاعات کافی در مورد نتایج آنها در دسترس باشد مورد بحث و مجادله قرار می‌گرفتند. بهمین دلیل ما می‌دانیم که ارایه خدمات بهداشتی همیشه یک پروسه کاملاً منطقی نبوده است. شهروندان بعضی از کشورها تحت پوشش بیمه‌های خصوصی قرار گرفته و یا اینکه به کشورهای دیگری مسافرت می‌کردند که این‌ها در موارد شدید منجر به بحث توجیه اقتصادی و بررسی هزینه‌های بیش از حد و ناعادلانه شد. بسیاری از پزشان از سیستم سهمیه بندی یا طبابت تحت مدیریت تخلف می‌کردند. مسأله کنترل درد دردگیر مشکلی بزرگتر شد که عبارت بودند سیاستی شدن خدمات بهداشتی درمانی. مؤسسات درد جدید زیادی پایه گذاری شدند که متشکل از ارایه کنندگان خدمات بهداشتی درمانی و بیماران بودند. تعداد مقالاتی که در رسانه‌های عمومی به مقوله درد می‌پرداختند افزایش یافت. تدبیرهای جایگزین بطور گسترده‌ای برای کنترل درد مورد استفاده قرار می‌گرفتند. رویکردهای بیولوژیکی مولکولی به مقوله درک حس ناخوشایند و تعدیل مرکزی درد، اطلاعات ما در رابطه با جزئیات بیولوژیک درد را افزایش دادند.

حال

1990 تا 2000- بیولوژی مولکولی درد در این دهه شکوفا شده و شاخت حیرت‌آوری در رابطه با اصول سلولی و پایه‌های غشایی انتقال اطلاعات احساس ناخوش‌آیند در اختیار ما گذاشته است. همزمان، روش‌های تصویربرداری قدرتمند (fMRI و اسکن PET) روش‌های جدید برای بررسی و مطالعه فعالیت مغز در سطوح روان شاختی و شاختی فراهم کرده اند. متخصصین علوم پایه معتقدند که مطالعات آنها روی مکانیزم‌های درک احساس ناخوش‌آیند، نهایتاً به درک کافی از نحوه تولید درد منتهی خواهد شد. مطالعه مکانیزم‌های تعدی پایین دستی[6] و روش‌های شناختی و خلقی در این رابطه به علت دلایل اقتصادی، روش تحقیقی و عقلی با سرعت کمتری انجام می‌شود.

مدل بیولوژیکی روان شناختی اجتماعی[7] به عنوان روشی برای متصور کردن مشکلات بالینی درد، مورد استقبال قرار گرفت. «جنگ مخدر» از چین به آمریکای شمالی منتقل شد که در آن مجادله بر سر استفاده از مخدرها در بیماران مبتلا به درد مزمن بیشتر بر پایه گرایش‌های محققان بود تا اطلاعات علمی، ما همچنان بدنبال رویکردی متعادل هستیم و ابداع دستورالعمل‌های بر بر اساس نتایج مطالعات همچنان جزو اهداف آینده هستند. درد، تألم، رفتارهای مربوط به درد، اختلال و ناتوانی همگی به صورت مباحث داغ روز در آمده اند. ارتباط بین این مقولات بیشتر از آنچه خیلی متمایلند ما باور کنیم گسسته[8] می‌باشد. سیستم‌های تخمین و برآورد میزان ناتوانی غیر قابل درمان امروزه یکی از مشکلات جهانی علت‌های پیشرفته می‌باشند. تلاش‌های انجام شده برای توجیه و منصفانه‌تر کردن شبکه‌های حمایتی اجتماعی برای افرادی که نمی‌توانند و یا نمی‌خواهند کار کنند توسط گروهی که اهداف خود را در حفظ وضع موجود می‌دیدند مورد مخالفت قرار گرفت. خیلی از مسایل مربوط به این وجه از مقوله درد و بررسی و اندازه‌گیری آن شامل قواعد هوشمندانه‌ای می‌شوند که برای کسب مهارت توسط یک فرد بسیار گسترده می‌باشند. عقیده نگارنده بر این است که افرادی که در ارایه خدمات بهداشتی درمانی و قضاوت در مورد مسایل مربوط به مقوله درد و اختلاف و ناتوانی‌های همراه آن مؤثرند همچنان اهمیت و تأثیر موضوعاتی مانند خلق، محیط و پیرامون، و پی‌آمدهای قابل پیش‌بینی روی بیماران را مورد نظر قرار نداده اند.

آینده

علوم پایه. علوم اعصاب به پیشرفتهای تصاعدی خود ادامه خواهند داد چون توسط شرکتهای دارویی تحت فشار هستند تا داروهای جدید ابداع نمایند. بعضی زمینه‌هایی که پیشرفت خواهند کرد عبارتند از مکانیزم‌های محیطی‌ای که جراحات بافتی را تبدیل به حسن ناخوشایند می‌نمایند، هدف گیری‌کانالهای غشایی  گیرنده‌های مختص به سیستم درک احساس ناخوش‌آیند، و تغییرات سیستم عصبی که درد نوروپاتیک بوجود می‌آیند. تعدیل کننده‌های جدیدی در رابطه با ارتباطات بین و یا درون اعصاب کشف خواهند شد. مسأله مشکل بررسی و مطالعه نخاع و مغز در رابطه با کنترل و تعدیل اطلاعات حسی شامل درد می‌باشد. روش‌های تصویربرداری شناخت جدیدی در رابطه با ارتباطات مغزی – رفتاری ارایه خواهند نمود. درد به عنوان حاصلی از یک ذهن هوشیار در نظر گرفته خواهد شد تا بعنوان پاسخی منفصل از مغز در برابر تحریکات بیرونی. مدل‌های بهتری برای شرایط مختلف درد انسان طراحی خواهند شد و مطالعات حیوانی باعث خواهند شد تا محققان روش‌های درمانی جدیدی ابداع نمایند.

علوم بالینی: مهم ترین گام بالینی تنظیم و ارایه قواعد بالینی بر اساس نتایج مطالعات و تحقیقات می‌باشد. دستورالعمل‌های سنتی قدیمی امروزه کافی نمی‌باشد. حجم زیادی از حرکت و فعالیت‌های مربوط به مقوله درد باید در این زمینه انجام شود چون این موضوع مهم ترین راهکاری است که موضوع کنترل و برخورد با درد را ممکن و عملی می‌نماید. در واقع ما باید به سمت انجام تحقیقات بر اساس چهارچوب‌های مشخصی گام برداریم تا مقایسه بین تحقیقات در مراکز مختلف امکانپذیر شود. تعیین و تعریف نتایج معنی‌دار مبحت قابل بحث و مجادله دیگری است. روشن است که اظهارات شخصی بیمار در رابطه با تجریه‌ای که از درد دارد دارای اهمیت می‌باشد ولی کافی نیست. وضعیت فعالیتی بیمار، میزان استفاده و مصرف خدمات بهداشتی درمانی و شرایط و وضعیت کاری بیمار نیز باید بررسی شوند. با این وجود ما باید انعطاف کافی جهت جبران عدم توانایی تشخیص درست علت بوجود آورنده شرایط دردناک را در تنظیم دستورالعمل‌ها و قواعد داشته باشیم. بیماران مختلف می‌توانند حتی با وجود تشخیص‌های مشابه و یا دقیقاً یکسانی احتیاج به روش‌های درمانی بسیار متفاوتی داشته باشند. در واقع، مکانیزم‌های مختلفی برای ایجاد درد حتی در یک گروه طبقه‌بندی بالینی درد وجود دارند. قضاوت‌های تخصصی باید همواره پشتوانه‌ای برای دستورالعمل‌های درمانی باشند. این موضوع هیچ جا اهمیتی به اندازه اهمیت آن در وضع دستورالعمل‌های مناسب جهت مصرف داروهای مخدر برای درد مزمن نخواهد یافت.

معضل جهانی است در رابطه با مسأله کنترل و برخورد، با درد این است که هر کشور چقدر برای خدمات بهداشتی درمانی خود هزینه کرده و این هزینه‌ها در کدام راهها و روش‌های درمانی مصرف می‌شوند. اگر ما خودمان را با کسانی که چنین تصمیماتی را اتخاذ می‌نمایند مطابق ننماییم. متخصصین درد ممکن است خارج از دایره تأمین بودجه و هزینه قرار بگیرند. باید با اثبات نتایج مثبت و نیز حفظ نیاز بیماران به خدماتی که ارایه می‌شوند، ارزش چنین مقوله‌ای را نشان داد. البته چنین گفتاری در واقع ما را در برابر این سؤال قرار می‌دهد که «ما» چه کسانی هستیم؟ کنترل باید بیش از تجویز دارو، انجام اعمال مختلف، و یا تأمین بیوفیدبک معنا داشته باشد. این تکنولوژی‌ها همگی جزء منطقی و معقول آنچه که ما می‌خواهیم به بیماران ارایه کنیم هستند، اما پزشکانی که فقط چنین خدماتی را ارایه می‌کنند باید در مواردی که احتیاج به آنها ایجاد می‌شود به عنوان متخصصین این زمینه برخورد شود. این افراد نباید در شرایط مدیریت خدمات ارایه شده به بیمار قرار بگیرند. به کلامی دیگر برخورد با درد خیلی بیش از کنترل علایم بوده و شامل حفظ و باز گرداندن فعالیت طبیعی نیز می‌شود.