دانلود تحقیق علت‌ های گوناگون هایپوگلیسما در ارتباط با کمبود داخلی در دیابت

مقدمه

هایپوگلیسمیای آتروژن یک عامل محدود شده در حوزه گلیسمیک دیابت‌ها است. آن سبب مطابق با نشانه بیماری عود کننده (تکراری) است و گاهی حداقل موقتی است. حادثه مهم در غیرقابل (ناتوان) در اکثر افراد دیابت نوع I و همچنین در اکثر افراد با دیابت پیشرفته نوع II است. گاهی اوقات کشنده (مخرب) است. به علاوه هایپوگلیسمیای یا تروژن (iatrogen) از نگهداری یوگلسیمیا (euglycemia) در طول زندگی یک شخص دیابتی جلوگیری می‌کند. بنابراین درک کامل کامل پابرجا از کنترل گلیسمیک بهره‌مند می‌شوند. در این مقاله، مساله کلینیکی هایپوگلیسمیک در دیابت را از درک کامل پاتوبیولوژی بحث می‌شود. اولاً: سندرم‌های تنظیم متقابل کمبود گلوکز و هایپوگلیسمیای بدون نشانه‌های بیماری هشدار دهنده (شناختاه شده مشهور به ناآگاهی هایپوگلیسما) توضیح داده می‌شود بوسیبله مفهوم همسان هایپوگلیسمیای در ارتباط پیوسته با کمبود داخلی دنبال می‌شود. سپس حالتی وجود دارد که اشکال جمعی پدیده‌ هایپوگلیسمیای در ارتباط با نقش داخلی را معرفی می‌کند. این اشکال تمرین مربوط بودن، خواب مربوط بودن هایپوگلیسمیای در ارتباط با نقص داخلی است. سرانجام استنباط‌های نگهدارنده کلینیکی این شرایط بحث می‌شود. اگرچه روش‌های درمان‌شناسی رایج به اداره دیابت‌ها به آرامی در حال بهبود هستند، هنوز دور از ایده‌آل هستند. با این وجود حالا هر دو، بهبود کنترل گلیسمی و کاهش تکرار نشانه‌های بیماری یا تروژنیک هایپوگلیسمیا در بسیاری از افراد دارای دیابت امکان‌پذیر است. اینها اهداف ارزشمندی هستند، اگرچه نگهداری (حفظ) همیشگی ایوگلیسمیا هدف نهایی است. چنین نگهداری احتمالاً خطر پیچیدگی (گرفتاری) میکروعروقی (آوندی) را برطرف خاوده کرد که مخصوص دیابت‌های رتینوپزی، نفروپزی و نورروپزی هستند و نیز ممکن است خطر گرفتاری میکروعروقی را به سطح افراد عادی (بدون دیابت) کاهش دهند.

تنظیم متقابل کمبود گلوکز و بی‌اطلاعی هایپوگلیسمیا

کاهش در انسولین، افزایش در گلیکوژن و در فقدان آخری، افزایش در اپی‌نفرین که بالا می‌ایستند، قرار می‌گیرد. در سلسله مراتب عوامل تنظی من گلوکوززاید (فراوان) که به طور نرمال جلوگیری می‌کند، یا به سرعت هایپوگلیسمیا را تصحیح می‌کند. گلوکزیک سوخت متابولیک الزامی برای مغز تحت شرایط فیزیولوژیک است. خاون به مغز، انتقال گلوکوز که تسهیل می‌شود بوسیله GLTU1 در طول دیواره مویین فکر کرده می‌شود که به طور عمده در آستروسیت و  پودوسیت اتفاق می‌افتد که مویین‌ها را احاطه می‌کند. در طول استروسیت گلوکز می‌تواند به عنوان گلیکوژن ذخیره شود یا آن می‌تواند به لاکتیک (ترشح‌ شیر) گلیکولیز شود که سپس به نرون‌ها صادر می‌شود، جایی که آن به عنوان یک سوخت اکسیدی اعمال می‌کند.

چون مغز نمی‌تواند گلوکز سنتز کند یا بیش از چند دقیقه کمی گلیکوژن را ذخیره کند، آن به طور انتقادی وابستگی به تهیه متوالی گلوکز از گردش خون دارد. اگر غلظت پلاسمای گلوکز شریانی زیر میزان جذب فیزیولوژیک قرار بگیرد، خون به مغز، انتقال گلوکز برای متابولیسم گلوکز مغز و سرانجام بقاء (با زمانی) ناکافی می‌شود. کاهش غلظت گلوکز شریانی در نواحی گسترده (وسیع) مغز احساس می‌شود. همچنین در سیاهرگ کبدی و اعضای کاروتید احساس می‌شود. مکانیسم به طور گسترده شناخته شده، احساس گلوکز، احساس میانجیگری (واسطه) گلوکولیناز در سلول‌های بتا و لوزالمعده است.

مکانیسم مشابه ممکن است در نرون‌های مغز موثر باشد. از زمانی که غلظت گلوکز پلاسمای شریانی در طول میزان فیزیولوژیک کاهش می‌یابد. ترشح انسولین کاهش می‌یابد. این کمک می‌کند از تولید افزایش هپاتیک و گلوکز، وقتی گلوکز در پلاسمای شریانی درست زیر میزان فیزیولوژیک قرار می‌گیرد، ترشح گلیکوژن و اپی‌نفرین افزایش می‌یابد. گلیکوژن گلیکوزنولیتر هپاتیک را تحریک می‌کند. همچنین گلیکوژن‌سازی را همراهی می‌کند. وقتی پیشروها فروان هستند. اپی‌نفرین هپاتیک را تحریک می‌کند و تولید گلوکز را.

همچنین تصفیه گلوکز بوسیله بافت‌هایی مثل ماهیچه و پیشروهای گلیکوژن مجهز مثل لاکتیک، آمینواسیدها و گلیسرول را کاهش می‌دهند. هر سه این دفاع فیزیولوژیک علیه توسعه هاپیوگلیسیما، کاهش انسولین و افزایش گلیکوژن و اپی‌نفرین سازش می‌شوند. در اکثر افراد دیابت نوع اول و در بسیاری با دیابت‌های پیشرفته نوع II (جدول 1) تا میزانی که ترشح انیدروژن انسولین ناقص است، سطح انسولین درمان‌شناسی پایین نمی‌افتد و سطح گلیکوژن بالا نمی‌رود. وقتی سطح گلوکز پایین می‌رود، در مجموع واکنش اپی‌نفرین به سطح داده شده هایپوگلیسمیا اغلب رقیق می‌شود. با آستانه گلیسمیک برای آن واکنش که به غلظت گلوکز پلاسمای پایینتر تغییر می‌کند (انتقال می‌یابد).

ترکیب یک واکنش گلیکوژن غایب و یک واکنش اپی‌نفرین رقیق شده سبب سندرم بالینی تنظیم متقابل کمبود گلوکز می‌شود. یک واکنش آدرنالین رقیق شده (عصب سازشی همچنین آدرنو مغزی) سبب سندرم بالینی بی‌اطلاعی هایپوگلیسمیا می‌شود. هایپوگلیسمیای بی‌اطلاعی در نتیجه فقدان نوروژن (لرزش) علامت‌های هشداردهنگی (به عنوان مثال تپش قلب، لرز، اضطراب و دیافروگرسنگی) که قبلاً به بیمار اجازه می‌دهد تا درک کند و تصحیح بکند هایپوگلیسمیای در ارتباط با کمبود داخلی در دیابت نوع اول و دیابت پیشرفته نوع دوم پیشنهاد می‌کند که یاتروژنتیک اخیر هایپوگلیسمیا سبب هر دو سندرم می‌شود. آن سبب تنظیم متقابل گلوکز ناقص بوسیله کاهش واکنش‌های آدرنومدولاری (آدرنومغزی) اپی‌نفرین می‌شود. به سطح داده شده هایپوگلیسمیای بعدی در محیط موقعیت واکنش گلیوکوژن غایب سبب بی‌اطلاعی هایپوگلیسمیا بوسیله کاهش واکشن سازش آدرنالین و واکنش‌های نتیجه داده شده شامل بودن علامت‌های نوروژنیک به سطح داده شده هایپوگلیسمیای بعدی می‌شود.

بنابراین یک چرخه معیوب هایپوگلیسمیای مکرر (جاری) وجود دارد. اثر بالینی‌ هایپوگلیسمیای در ارتباط با کمبود آناتومی در دیابت نوع اول خوب پابرجاست. هایپوگلیسمیای اخیر حتی اسامیتوماتیک نوکترنال واکنش اپی نفرین را کاهش می‌دهد و واکنش‌های مطابق با بیماری به هایپوگلیسمیای بعدی را کاهش می‌دهد. هایپوگلیسمیای اخیر همچنین کارکرد ریشه‌ای اسهال خونی را در طول هایپوگلیسمیای بعدی کاهش می‌دهد و آشکار ساختن هایپوگلیسمیا را در در مراحل بالینی مشکل می‌کند. آن دفاع گلیسمیک علیه انسولین پایین را آسیب می‌زند.

سرانجام یافتن اینکه در اکثر بیماران تحت تاثیر قرار گرفته، وسواسی خیلی کم حدود دو تا سه هفته خودداری از هایپوگلیسمیای یا تروژنتیک، هایپوگلیسمیای بی‌اطلاعی را معکوس می‌کند و تنظیم متقابل جز‌ء گلوکز (جزء ترکیبی) اپی‌نفرین را بهبود می‌بخشد. حمایت جالب توجه برای ارتباط بالینی ایجاد شده هایپوگلیسمیای در ارتباط با کمبود داخلی در دیابت نوع اول را فراهم می‌آورد. اثر بالینی هایپوگلیسمیای در ارتباط با کمبود داخلی در دیابت نوع دوم کم پابرجاست. اگرچه واکنش گلیکوژن به هایپوگلیسمیا واقعاً در بیمارانی که نزدیک به کمبود انسولین در انتهایی پیناب هستند، پنهان است. به علاوه آستانه برای واکنش‌های اپی‌نفرین و علامت‌های نوروژنتیک به هایپوگلیسمیا به غلظت گلوکز پلاسمای پایین‌تر منتقل می‌شود. سپس از هایپوگلیسمیای اخیر. این شرت‌ها کمبود انسولین انیدوژن در نتیجه بی‌نظمی سطح انسولین و فقدان گلیکوژن و واکشن‌های کاهش یافته اپی‌نفرین و علائم نوروژنیک به سطوح داده شده هایپوگلیسمیا، اجزای کلیدی (مهم) هایپوگلیسمیای در ارتباط با کبمود داخلی در دیابت نوع اول است.    

بنابراین بیماران دارای دیابت پیشرفته نوع دوم (برای مثال کمبود انسولین) در خطر هایپوگلیسمیای در ارتباط با نقض داخلی هستند. روی هم رفته تکرار اپیزود بیماری هایپوگلیسمیای در دیابت نوع دوم از دریابت نوع اول پایین‌تر است. اگرچه هایپوگلیسمیا به طور فزاینده محدودتر می‌شود. با توجه به کنترل گلیسمیک در طول زمان در دیابت نوع دوم و برخورد چند هایپوگلیسمیای جدا شده گزارش می‌شود که در بیماران دیابت نوع دوم و آنهایی که نوع اول را دارند، مشابه باشد. اگر چنین بیمارانی برای استمرار درمان انسولین حاضر باشند (تحت درمان قرار گیرند).

اطلاعات بر اساس جمعیت خاطر نشان می‌کند که برخورد هایپوگلیسمیای جدا شده در دیابت نوع دوم که با انسولین درمان می‌شوند، تقریباً 40 درصد یا حتی 10 درصد برخوردها در دیابت نوع اول است. توجه همزمان به این اطلاعات خاطر نشان می‌کند که برخورد یا ترژن‌ هایپوگلیسمیا آن را در دیابت نوع اول در بیماران نزدیک به کمبود انسولین در انتهای بیناب دیابت نوع دوم نزدیک می‌کند. این شاید در نتیجه اجزای پاتوبیولوژی بحث شده در بالا باشد (جدول 1).

هایپوگلیسمیای در ارتباط با نقص داخلی یک بی‌نظمی کارکردی جدا از دیابت کلاسیک نوروپاتی داخلی است. آن یک پدیده دینامیکی است که می‌تواند وادار شود (بوسیله هایپوگلیسمیای پیشین) و برعکس شود (از طریق اجتناب از هایپوگلیسمیا) و به طور بالینی بوسیله هایپوگلیسمیای یا تروژن تکراری آشکار شود. در مقایسه نوروپاتی کمبود دیابت یک بی‌نظمی ساختاری است که به طور بالینی بوسیله روده‌ی معده‌ای یا تناسلی یا بوسیله کشش ارتواستاتیک ثابت می‌شود. با این وجود بدیهی است که اجزای کلیدی هایپوگلیسمیای در ارتباط با کمبود داخلی در بیماران نوروپاتی داخلی دیابت برجسته‌تر است از در آنهایی که بدون نوروپاتی کمبود دیابت است.

جدول 1، نوروایندوکراین و واکنش‌های مطابق با نشانه بیماری به هایپوگلیسمیا در اشخاص بدون دیابت، بیماران دارای دیابت نوع اول و افراد با دیابت نوع دوم.

علیرغم برخورد بالینی هایپوگلیسمیای در ارتباط با نقص داخلی واسطه‌های آن و مکانیسم‌ها به طور عمده ناشناخته است. دیویس و کالگ پیشنهاد کردند که واکنش کورتیزول به هایپوگلیسمیای سابق (پیشین)، هایپوگلیسمیای در ارتباط با نقص داخلی را از طریق کورتیزول روی مغز واسطه می‌کند. پیشنهاد آنها بر اساس دو یافته است: القا کورتیزول داده شده در یک روز واکنش‌های آدرنومغزی اپی‌نفرین و فعالیت‌های عصب در ماهیچه را به هایپوگلیسمیای روز دوم کاهش می‌دهد (هیچ اثر واکنش مطابق با نشانه‌های بیماری گزارش نشد). به راستی کورتیکوتروپین علامت شده a1-2+ وادار کننده بالای کورتیزول یافته شده برای کاهش آدرنومغزی و علائم نوروژنیک در واکنش به هایپوگلیسمیای روز بعد است. اگر چه ترفیع یافته کم علامتگذاری شده کورتیزول سابق به سطوح قابل قیاس‌تر به آنهایی که در طول هایپوگلیسمیا اتفاق می‌افتد، برای کاهش آدرنو مغزی اپی‌نفرین یا علائم نوروژنیک در واکنش به هایپوگلیسمیای بعدی یافت نشده. به این دلیل در بین دیگران کورتیزول ظاهر نمی‌شود که واسطه عمده هایپوگلیسمیای در ارتباط با نقص داخلی باشد. بر اساس اعضای بدیهی در قراضه نشان می‌دهد که هایپوگلیسمیا برای یک دوره روز تا هفته نتیجه در جذب افزایش یافته گلوکز در مغز و در خون مغز سد GLUT1 پیک RNA و پروتئین است.

فرضیه انتقال گلوکز مغز پیشنهاد می‌کند که انتقال گلوکز مغز خون در یک سطح داده شده هایپوگلیسمیا، مکانیسم هایپوگلیسمیای در ارتباط با نقص است. بویل و کالگ گزارش کردند که جذب گلوکز در مغز (محاسبه شده از تفاوت‌های سرخرگ وریدی در طول مغز و جریان خون مغزی است) در طول هایپوگلیسمیا حفظ می‌شود. پس از تقریباً 24 ساعت بین وعده‌ هایپوگلیسمیا افزایش نمی‌یابد. به علاوه دی‌رایس‌ات آل یافت که در موش‌های صحرایی در غلظت‌های یکسان گلوکز خون، غلظت‌های گلوکز در سوراخ میانی هیپوتالاموس کمی پایین‌تر است نه بالاتر در طول یوگلسیمیا و هایپوگلیسمیا پس از سه روز هایپوگلیسمیا.

یافته‌های بالا با افزایش انتقال گلوکز خون به مغز بوسیله هایپوگلیسمیا پیشین سازگار نیستند. بنابراین ممکن است مورد تغییر قرار گرفته مابین خون ‌ مغز سد باشد. تفاوت در گردآوری فلور دی اکسید گلوکز در ناحیه سابتالامیک مغز در بیماران دیابت با بی‌اطلاعی هایپوگلیسمیا و کسانی بدون آن گزارش شده است. مکانیسم فقدان واکنش گلیکوژن به هایپوگلیسمیا در نوع 1 و دیابت پیشرفته نوع دوم شناخته شده نیست، اما آن تقریباً متصل به کمبود انسولین است. بدیهی است که افزایش در انسولین جزیره‌ای در rodents و در انسان به طور نرمال یک علامت به افزایش ترشح گلیکوژن در طول هایپوگلیسمیا است. اگر چنین است فقدان آن علامت در دیابت‌های کمبود انسولین ممکن است فقدان واکنش گلیکوژون توضیح داده شود. اگرچه فرضیه‌های فوق جزیره‌ای انسولین باقی می‌ماند تا به طور کامل در انسان مدرک شود. کاهش واکنش سازش آدرنالین به سطح داده شده هایپوگلیسمیاتیک جزء اساسی هایپوگلیسمیای در ارتباط با نقص داخلی است. چون علائم نوروژنیک هایپوگلیسمیا به طور عمده نتیجه عصب سازش است به نسبت آدرنومغزی اکتیویته بی‌اطلاعی هایپوگلیسمیای بالینی بایستی به طور عمده در نتیجه واکنش‌های سیستم عصبی سازشی کاهش یافته به هایپوگلیسمیا باشد. در ابتدا من و همکارانم هایپوگلیسمیای در ارتباط با نقص داخلی در دیابت را به طور جامع به هایپوگلیسمیای اخیر نسبت دائم دادیم که هایپوگلیسمیا وادار کننده نقص داخلی است.